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妊娠高血压综合征的治疗【消息】

发布时间:2020-09-16 18:58:00 阅读: 来源:水泥厂家

【健康讯 2016年4月22日】健康资讯频道为您提供全面健康资讯,用药知识等健康相关资讯,致力于为广大用户提供最优质最全面的健康资讯,为用户的健康保驾护航!

由于妊高征的病因至今未明,故至今仍是根据其好发因素以及病理生理变化特点采取解痉、降压、利尿及适时终止妊娠等原则治疗。  解痉药物硫酸镁的应用    硫酸镁仍为治疗妊高征的首选药物。国内外临床实践证明,硫酸镁仍为最好的解痉药物;在治疗先兆子痫及子痫时,仍为首选药物,可以很好的控制和预防子痫的发作。硫酸镁的剂量与结药途径:国内外对于硫酸镁的应用剂量至今未能统一。  (1)Pritchard在治疗子痫患者时,硫酸镁首次剂量(负荷量)为静脉注射4g,肌内注射每侧臀部各5g,即首次为14g。并以肌内注射途径结于硫酸镁的维持量,方法是尿量≥100ml/h及膝反射存在,则可给予5g/4h,行深部肌内注射。给维持量时,血清Mg2+浓度相等于静滴维持量2g/h的血清Mg2+浓度。  (2)Zuspan采用负荷量4g静脉注射,以后以1~2g/h为维持量,但一般认为1g/h静脉滴注为维持量是不够的。  (3)上海医科大学妇产科医院对于先兆子痫或子痫患者硫酸镁的应用,首次剂量为25%硫酸镁10ml加50%葡萄糖液20ml静脉缓注,或用硫酸镁5g加入50%葡萄糖液100~200ml于1小时内静脉滴注,以后可再用硫酸镁60ml加右旋糖酐或葡萄糖液1000ml,以每小时1.5~2g的速度的静脉滴注,于夜间再加用硫酸镁5g肌内注射,第一个24小时硫酸镁总量为20~22.5g。如首次剂量为10~5g/h,血清镁溶度立即上升,1小时后达高峰,2小时后开始下降。如首次剂理为10~14g(包括静脉滴注及肌内注射),24小时总量达30~35g时,血清镁的最高浓度可达2.5~3mmol/L,临床上可见显效。然而中国孕妇的体重较国外轻,特别是欧美者体重较我国重得多,所以我国的妊高征患者应用硫酸镁的剂量如≥30g/d时,必得慎重,应在严密观察下使用之。  使用硫酸镁的注意事项:  (1)重度妊高征患者特别是较长时期的低盐甚或无盐饮食,可并发低钠血症,治疗过程中可有呕吐,致钠盐的进一步丢失和酸中毒,临床表现为呼吸深而慢,肌无力,膝腱反射减弱或消失,尿量减少,胎心率减慢,易被误认为镁中毒。此情况下,即不可再盲目大剂量使用硫酸镁,也不得单纯临床观察,需立即测血清镁及常规的电解质,并进行心电图监测,决定进一步处理。  (2)注意尿量、膝反射和呼吸,此3项为观察镁中毒的首要指标。Chesley还强调在行硫酸镁静脉滴注时,除以上3项之外,必得定时听心律和心率,因为Mg2+可使房室传导受阻,故不可忽视。  (3)在硫酸镁作用高峰时,慎加用呼吸抵制药物,必要时亦需减少剂量,以免呼吸抵制。  (4)伴有心肌病存在时,必须慎用硫酸镁,因可有低排高阻性心力衰竭甚或心脏停搏。对于有瓣膜病变的心脏病患者伴有妊高征时,虽不禁用硫酸镁,但必须注间静脉滴注速度和补液量。  (5)静脉滴注优于推注,后者需稀释硫酸镁浓度至5%~8%,推注必得缓慢,单位时间浓度过高亦可引起镁中毒。  (6)必得注意体重与剂量的关系与流向速度。凡体重较轻者,不可在短时间内使用大剂量硫酸镁,以免中毒。Prichard在1984年资料中指出,一子痫患者体重56kg,抽搐未能控制,乃静脉推注2g,子痫抽搐仍未控制,又追加硫酸镁2g静脉注射,计在2小时内,共用硫酸镁20g之后,患者抽搐停止,但心跳、呼吸亦停止而死亡。Prichard此后又遇到2例相同病例,仍用同样剂量的硫酸镁,同样发生心跳呼吸停止,然而因作好了所管插管、用氧等抢救工作,并及时应用葡萄酸钙静脉推注,终于挽救了此2例孕妇的生命。Prichard通过以上3个病例的教训,特别强调了应用硫酸镁时,必得注意体重与剂量和应用速度之间的关系,这一问题是非常重要的,需引以为戒。  (7)凡使用大剂量硫酸镁静脉及肌内注射者,必须行血清镁值测定,以决定是否应用。尽管如Anderson报道硫酸镁每天可用44g,连续4天,无不良反应,而且效果很好。但我们国家的孕妇一般体重均在60kg,以不超过30g/d为宜;24小时后可考虑减量。  (8)在重复或持续静脉滴注硫酸镁时,除监护膝反射外,应精确监护尿量,至少100ml/4h,即≥25ml/h,而且需严禁由患者家属来记录尿量,以免发生错误,对病人的处理不利。  (9)连续静脉滴注硫酸镁时,患者常感胎动消失或减弱,遇有此现象当停药1~2天进行观察。如属硫酸镁所致,则在停药后胎动可恢复;反之则应考虑为胎儿-胎盘功能不全所致。在有胎动减弱时,应测脐动脉血流量,以助判断胎儿宫内缺氧情况。  扩张血容量疗法    在重度妊高征患者有不同程度的低血容量。Prichard认为正常妊娠晚期,血容量增加47%,而子痫患者仅增加16%。在血容量下降同时常伴有不同程度的血粘稠度增加和血液浓缩,必导致子宫胎盘血流灌注不良,严重者可致先兆子痫或子痫,患者出现低排高阻抗性心力衰竭,所以对重症患者伴有血浆和全血粘度增加者应予扩容治疗。  1.扩容治疗的原则:  可概括为:解痉基础上扩容,扩容之后继脱水,提高胶体渗透压,适时分娩保母婴。  因为妊高征特别是重症患者常伴有低血浆蛋白,肺小动脉痉挛,肺楔形压(PAWP)升高,所以易于发生肺水肿,因而在扩容治疗前及治疗时须注意心电图监护以及脉搏、血压、尿量及肺部听诊等。如未注意提高胶体渗透压而只予以输入大量晶体溶液,有时反可导致肺水肿。  2.扩容治疗的优点:  (1)增加血容量,改善组织灌注。  (2)改善微循环淤滞,增加脑血流量,改善脑组织缺氧。由于微循环灌注好转,则有助于防止弥散性血管内凝血的发生。  (3)子宫胎盘血流灌注增加,胎儿-胎盘功能好转,胎儿宫内缺氧情况改善,围生儿死亡率降低。  3.扩容治疗的指证和禁忌证:  (1)单纯采用扩容疗法的指征:按上海第二医科大学新华医院的标准,凡血细胞比容>0.35,全血粘度比值>3.6,血浆粘度比值>1.6~1.7者,均应予扩容治疗。  扩容后给予脱水剂:即有脑水肿表现者,如剧烈头痛、恶心、呕吐等,有视网膜水肿或伴渗出物者,扩容治疗后,每小时尿量<25~30ml,需鉴别肾功能情况,一般采用25%甘露醇250ml快速静脉滴注,如尿量增加,提示血容量不足,而非肾功能不全或肾功能衰竭,可继予扩容治疗,补足血容量。如尿量仍不增加,提示肾功能不全,则应严格限制入水量,需按肾功能衰竭治疗。  (2)扩容治疗的禁忌证:有肺水肿或心功能衰竭先兆者,或肾功能不全者均属禁忌。另外,在未了解红细胞比容及尿比重之前,亦忌快速扩容治疗。  4.扩容剂的选择:  由于妊高征严重程度不同,血液浓缩情况也各有差异,而贫血程度及尿蛋白的丢失等都需选择不同的扩容制剂,目前仍为胶体溶液和晶体溶液两大类。  5.影响扩容治疗效果的因素:    (1)扩容剂选择使用不恰当:在重度妊高征患者中多有高血粘度、血液浓缩,可根据化验结果予以右旋糖酐-70或右旋糖酐-40、平衡液,以增加和稀释血液。当胶体渗透压<2.7kPa时,治疗应采用胶体液治疗(人体白蛋白或全血)不可用右旋糖酐或其他晶体液。  (2)输入速度及量不足或过多,均可影响疗效。所以在治疗前、后及疗程结束后,必须测定红细胞压积、尿比重、A/G比值、血液流变学指标,并结合临床表现以判断其效果。  降压药物的应用  1.用药原则:①以不影响心排出量、肾血流量与胎盘灌注量为原则;②凡舒张压≥14.7kPa(110mmHg)者当予以静脉滴注。  2.肼苯哒嗪(apresoline):可阻断α-受体,使外周血管扩张而血压下降。优点是使心排出量增加,肾、脑血流增加,其不良反应为心率加快,面部潮红,伴有恶心、心悸等不适。剂量为12.5~25mg加入葡萄糖液250~500ml,静脉滴注,一般为每分钟20~30滴,血压维持在18.6~12.0kPa(140/90mmHg)即需减慢滴速,以维持之。  3.柳胺苄心啶(labetalal):为水杨酸氨衍生物,对α、β肾上腺素能受体有竞争性拮抗作用。优点为降压作用良好,血管阻力降低,肾血流量增加而胎盘血流量无减少,并有促进胎儿胎成熟、减少血小板消耗和增加前列环素水平等作用。静脉滴注时,血压可渐下降,但无心悸、潮红、呕吐等不良反应,较肼苯哒嗪更为患者所接受。剂量:50mg或100mg加5%葡萄糖液500ml静脉滴注,每分钟20~40滴,根据血压调整滴速,5天为一疗程。血压稳定后,可改口服100mg,每日3次。  4.硝苯地平(nifedipine):为钙离子慢通道拮抗剂。可阻止细胞外钙离子穿透细胞膜进入细胞内,并柳制细胞内在肌浆网的钙离子释放进入细胞质。肌原纤维ATP酶存在于细胞质内,阻止钙离子进入细胞质,继之阻止ATP酶的激活及ATP的解裂,中断了平滑肌收缩所需的能量来源。药理作用的结果是使全身血管扩张,血压下降。另由于平滑肌收缩受抑制,所以对妊高征伴有稀弱宫缩者不仅使血压下降,而且有助于防止先兆早产。剂量:10mg含舌下,每日3次或每6小时一次,24小时总量不超过60mg;7天为一疗程,可用3~5个疗程,疗程之间,不必间歇。  经上述治疗后,平均动脉压可下降1.6~2.8kPa(12~21mmHg),疗效较好,而且服用方便。少数病人可出现头晕、潮红、心慌等,但一般均可耐受,在用药2~3天后,症状自行消失,勿需停药。  5.甲丙脯酸:为血管扩张素转换酶(ACE)抑制剂,其作用机制为ACE抑制因子使血管紧张素Ⅰ(AT-Ⅰ)不能转化成血管紧张素Ⅱ(AT-Ⅱ),从而达到降压作用,并有抑制醛固酮的作用。剂量为12.5~25mg,每日2次口服,降压效果良好。由于可显著扩张血管,同时可扩张肾血管,增加肾血流量,且无不良反应,比另一种降压药——壬肽抗增压素的降压作用强10倍,所以妊高征患者使用甲丙脯酸更为简便有效。  6.硝普钠:少数重度妊高征患者血压很高,经上述药物治疗未能控制者,可在严密观察下使用本药。硝普钠主要作用于血管平滑肌,扩张动静脉,降低外周血管阻力及降低心脏舒张末期压力,使血压迅速下降和改善心功能,增加心排出量。必须注意的是硝普钠静脉滴注后,可迅速透过胎盘进入胎儿循环,而且胎儿血内浓度比母体高,另外硝普钠代谢产物(氰化物)可与红细胞的氢基结合而有毒性作用。动物实验证明孕羊应用硝普钠静脉滴注,连续24小时后,可致羊仔因氰化物中毒而宫内死亡。所以对于重症妊高征患者只有在其他降压药物无效时,为母体安全而采用。或用于产后重症患者控制血压。剂量:50mg加5%葡萄糖液500ml,相当于每毫升含硝普钠100μg,开始6滴/分钟,以后每分钟增加2滴(即12μg),直至出现满意的降压效果为止,一般使血压控制在18.7/12~13kPa(140/90~100mmHg)左右,并需要5~10分钟测量血压一次,最大剂量为100mg/24小时。  7.哌唑嗪:为α-肾上腺素能受体阻滞剂,使小动脉扩张,外周血管阻力降低,血压下降,可使心脏前、后负荷降低,因而使左心室使终末期压力下降,改善心功能。首次剂量为0.5mg,以后可改为0.5~1mg,每日3次口服,并可逐加剂量。在服用第一次药物时,可能出现首次剂量现象,即在服药后发生较严重的头晕不适,但以后再服用时,即可无此反应。  8.青心酮:化学名称为3,4-二羟基苯乙酮,由秃毛冬青叶中分离、提取的一种有效成分,具有扩张血管,调节PGI2-TXA2的平衡作用,体内及体外用药对由ADP诱导的血小板聚集皆有抑制作用,而且作用迅速、毒副作用极少。剂量:100mg加5%葡萄糖液500ml,每日2次静脉滴注。  镇静剂的应用    1.地西泮(安定):具有较强的镇静、抗惊厥、催眠、肌肉松弛等作用。对于子痫或临床表现即将发生抽搐的先兆子痫患者,可用地西泮10~20mg加入25%葡萄糖液20~40ml,缓慢静脉推注,5~10分钟内注毕,可迅速控制抽搐。如已用硫酸镁静脉注射者,则用地西泮10mg静脉注射为宜。对中度妊高征患者,亦可给地西泮2.5mg,每日3次口服。由于地西泮可迅速经胎盘进入胎儿体内,而且即使是足月妊娠,其胎儿肾脏排泄地西泮的速度较慢,故易使胎儿体内积蓄地西泮,甚至出生后可在体内存留1周左右,因而可影响新生儿的吸吮作用和哺乳,所以应注意需避免长期服用地西泮。  2.阿米妥钠:具有催眠和抗惊厥作用。对于已发生抽搐,经用硫酸镁未能控制者,可用阿米妥钠0.2~0.5g加50%葡萄糖液20ml静脉注射,5~10分钟注毕。另需注意凡已用硫酸镁者,不宜多次使用阿米妥钠静脉注射,以免与硫酸镁协同作用而发生呼吸抑制。口服剂量为0.1g,每8小时一次,临床上一般只用1~2天。  3.吗啡:为较强的镇痛剂。子痫抽搐时,皮下注射10~15mg可较快见效。由于可抑制呼吸,致呼吸性酸中毒,降低排尿量,并可增加颅内压,故近年来已较少用于控制子痫的治疗。根据临床经验,对于重度先兆子痫患者,行剖宫产结束分娩后,予以吗啡止痛,可以收到防止产后子痫发作的效果,故仍是值得应用的。在山区、农村、遇有子痫患者转院治疗时,可先予吗啡10~15mg皮下注射,有利于途中安全。  4.苯巴比妥及巴妥钠:具有一般巴比妥类药物的作用特点,大剂量有抗抽搐作用,如过量则有麻醉作用,甚至可抑制呼吸。本药的催眠作用较长,约6~8小时,常用剂量:口服0.03~0.06g,每日3次,或用巴比妥钠0.1~0.2g肌肉注射。  利尿淄阉恋挠τ谩 ∪迅哒髡咚涑0橛兴祝昀慈衔豢沙9媸褂美蚣痢! ?.应用利尿剂的缺点  (1)可致电解质平衡失调,并可导致胎儿发生急性胰腺炎而死亡。  (2)可使胎儿血小板减少而易致出血。  (3)孕妇体重减轻但蛋白尿并无好转。  (4)使孕妇血液浓度,加重微循环障碍,造成临床表现有体重减轻,似乎病情好转的假象。  (5)应用利尿剂者,新生儿体重明显较对照组为轻。  (6)噻嗪类药物可使子宫收缩受抑制,而致产程延长。  2.应用利尿剂的指征  (1)肺水肿、心力衰竭者。  (2)全身性浮肿者。  (3)血容量过高,重度贫血者。  对妊高征患者仅下肢水肿即予以口服利尿剂,仅医务人员的自我安慰,对病情无益。  3.利尿剂的选择  (1)呋塞米(速尿):用于上述指征者,其作用部位可能在亨利襻升支,但对近曲小管也有一定作用。其特点为作用快,有较强的排钠、钾作用,因而可导致电解质紊乱和缺氧性碱中毒。  妊高征心力衰竭及肺水肿患者以利尿剂与洋地黄类药物同时应用,疗效很好。常用呋塞米20~40mg加5%葡萄糖液20~40ml,静脉注射,并可按病情予以重复使用,可有良效。剂量可酌情加大或改肌肉注射均可。  (2)甘露醇:本品为脱水剂,亦为渗透性利尿药。静脉注射后,可以提高血浆渗透压,造成血、脑间的渗透压差,使脑内水分移向血循环,从而降低颅内压,减轻脑水肿。由于甘露醇不进入细胞内,故一般不致引起颅内压反跳现象。静脉快速滴注后,由肾小球滤过,极少由肾小管再吸收,在尿内排出甘露醇时,即带出大量水分。如肾功能不全及颅内压增高时,给予本药可有一定疗效。剂量为20%甘露醇200~250ml或山黎醇200~250ml,每8小时一次,或每日2次,于15~20分钟内迅速静脉滴注,但可致低钠血症,故必得定期检测血钾、钠等。  (3)心钠素(ANP):具有较强的排钠、利尿及扩张血管作用,因可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(R-A-A-S),故可改善肾功能,因心钠素对肾小管的抑制作用甚微,主要为增加肾血流量,对体内的电解质紊乱及酸碱失调有一定的纠正作用,对妊高征并发心肾功能不全者将为重要的药物之一。  (4)其他利尿剂:如氢氯噻嗪(双氢克尿塞)或氨苯喋啶等由于具有上述的特点,近来年多不主张广泛应用于妊高征患者。另需指出如妊高征心力衰竭、肺水肿者,忌用甘露醇。  总之,治疗妊高征的常用药物以解痉、降压为主,扩容、利尿需按病情、化验指标决定是否应用。  按不同阶段辨证治疗  1.轻度妊高征:均在门诊随访,适当休息,左侧卧位,不必限制钠盐摄入,夜间可酌用苯巴比妥以利睡眠。中药可用杞菊地黄汤加减,方剂为:生地12g,山萸肉9g,淮山药12g,茯苓12g,妙丹皮6g,泽泻12g,枸杞子9g,菊花12g,钩滕12~30g(后下)。药方中以生地、山萸肉、枸杞子补肝肾之阴,淮山药、茯苓健脑利湿,丹皮凉血清热,菊花、钩滕清肝火,泽泻利水。用以上中药治疗可使症状好转,血压亦有不同程度降低。  2.中度妊高征:行左侧卧位休息,可予解痉、镇静及口服降压药物。应用中药时可在杞菊地黄汤基础上加减少。  (1)镇痉药:羚羊角粉300mg吞服,或用地龙9~12g,全蝎1.5g(后下)。  (2)平肝潜阳药:龙骨30g,牡蛎30g,石决明30g,珍珠母30g。以上四味药均需先煎。  (3)育阴药:女贞子12g,桑椹子12g,旱莲草12g,天冬12g,麦冬9g,元参12g,龟板12~15g。  (4)活血化瘀药:当归9~12g,丹参9~12g,赤芍9g,大蓟15~30g,小蓟15g。  如经门诊治疗无效,则当按前述原则住院治疗。  3.重度妊高征:对先兆子痫患者立即采取积极措施,防止发生子痫及其他严重并发症。  (1)绝对卧床休息,避免声光刺激。  (2)每2~4小时测血压一次,夜间为避免影响休息可减少一次血压测量。尿常规检查每日一次,准确记出入水量,同时须行眼底、心电图检查及血液生化测定。有条件者可行超声心动图检查,以利及早发现心功能异常。  (3)药物治疗:药物选择及应用均按前述方法进行。头痛明显者,提示颅内压增高,需先用20%甘露醇250ml,快速静脉滴注,另应同时测定血细胞比容、尿比重,有条件情况下测全血粘度及血浆粘度,以决定是否扩容治疗。对于有贫血、水肿严重而血细胞比容低值者,应予输血,或成分输血,或输白蛋白,同时予以利尿,则病情可明显改善。先兆子痫并发腹水者,予以人体白蛋白或胎盘白蛋白静脉滴注,隔日或每日一次,可有一定效果。但最重要的是短时期保守治疗后,应及时终止妊娠,病情可渐愈,且对母婴安全有益。不可一律等待孕36~37周再予以结束分娩,将导致胎死宫内及母体病情加剧。

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